PIV-Bulletin 2012-6, Evidence-based medicine en expert-opinion – Reactie

 

“We agree to disagree” …

Evidence-based medicine en expert-opinion – Reactie op PIV-Bulletin 2012, 5 en PIV Jaarverslag 2011

Drs. J. Bronsema, verzekeringsarts/RGA – VeGeVisie

Soms valt een aantal publicaties die kort na elkaar verschijnen bijna als een puzzel in elkaar. In PIV-Bulletin 2012, 5, p. 11-17 staat een boeiende polemiek tussen de advocaten mr. Haase en mr. Kolder over WAD I en II en de mogelijk daaruit voortvloeide beperkingen. Een beter bewijs dat een schoenmaker zich bij zijn leest moet houden is haast niet denkbaar.

Zo schrijft mr. Haase zonder enig voorbehoud dat een verzekeringsarts een basisarts is. Ter informatie voor alle juristen/advocaten: verzekeringsgeneeskunde is een door de KNMG formeel erkend specialisme gelijk chirurgie, huisartsgeneeskunde, neurologie, psychiatrie, bedrijfsgeneeskunde etc., etc. De specialisatie tot verzekeringsarts duurt (minimaal) 4 jaar en moet worden gevolgd bij een door de SGRC (Sociaal Geneeskundige Registratie Commissie) erkend opleidingsinstituut, waarbij de praktijkscholing gevolgd moet worden bij een door de SGRC geaccrediteerde opleidingsinrichting. Een verzekeringsarts is dus een arts, ingeschreven in het BIG-register met een specialistenaantekening. Voor een verzekeringsarts gelden strikte registratie- en herregistratie-eisen. De verzekeringsarts onderscheidt zich daarin geheel niet van een neuroloog of psychiater. Helaas wordt een verzekeringsarts nogal eens op een lijn gesteld met een ‘keuringsarts’. In tegenstelling tot verzekeringarts is de titel ‘keuringsarts’ niet beschermd. Elke arts, dus ook een basisarts, mag de titel ‘keuringsarts’ gebruiken. Inhoudelijk zegt dit niets over zijn of haar opleiding en ervaring.

Mr. Kolder doet er vervolgens nog een schepje bovenop met de stelling dat de verzekeringsgeneeskundige anders dan de hedendaagse neuroloog niet werkt aan de hand van de criteria van de evidence-based medicine (EBM), maar via de sleutel ‘plausibiliteit’. Zoals hiervoor uitgelegd: de verzekeringsarts is een medisch specialist. Elke zichzelf respecterend arts en zeker medisch specialist zal zo veel als enigszins mogelijk en haalbaar is via de criteria van de evidence-based medicine werken. De stelling van mr. Haase roept zeker een drietal vragen op. Ten eerste: zijn de ‘criteria van de evidence-based medicine’ wel bekend? EBM is niet de heilige graal van de geneeskunde. Te vaak leeft bij medische leken het idee dat EBM een synoniem is voor absolute onderbouwing in het handelen van een arts. Niets is minder waar. Om alle juristen en advocaten maar direct uit de droom te helpen: zelfs een ‘expert-opinion’ valt onder de criteria van de EBM1. Wat kort door de bocht geformuleerd stelt EBM dat een medische beslissing of advies gegeven zou moeten worden met de op dat moment best beschikbare gegevens uit (extern) onderzoek. Ten tweede: denkt mr. Kolder dat alle neurologen een oordeel geven in de zin van ‘eenduidige waarheid’ op hun vakgebied? Geef een casus van een postwhiplashpatiënt aan tien neurologen. Goede kans dat er de nodige verschillen in oordeelsvorming op tafel zullen komen. Hoe zit dat dan met de EBM? Alle neurologen werken toch via de criteria van de EBM? Ten derde: denkt mr. Kolder dat, eventueel, werken via de criteria van consistentie en plausibiliteit haaks staat op de EBM? Zou het niet kunnen zijn dat het geven van een verzekeringsgeneeskundig advies via de methodiek van consistentie en plausibiliteit gebaseerd is op de op dit moment hoogste graad van beschikbaar onderzoek? In een recent systematic review tonen Spanjer e.a.2 aan dat er eigenlijk geen instrumenten bestaan die functionele beperkingen voor werk adequaat en voldoende in kaart kunnen brengen. Dit betekent niet dat verzekeringsartsen met lege handen staan. Wel dat verzekeringsartsen naast hun ‘expert-opinion’ met de best beschikbare gegevens uit onderzoek onderbouwde methodieken een advies geven. Anders gezegd: heus, ook de verzekeringsarts werkt zo veel en zo goed als mogelijk en haalbaar is via de criteria van de evidence-based medicine. De gemiddelde neus van de verzekeringsarts is echt niet langer of korter dan die van de neuroloog of de psychiater. Het is wel een andere neus, een neus op een ander vakgebied.

In de polemiek draait het om het begrip ‘beperkingen’. De juristen maken onderscheid in beperkingen in juridische zin en beperkingen in medische zin. Beperkingen in juridische zin is niet mijn competentie dus zal ik mij onthouden van commentaar op dat punt. Nu de juristen wel een mening geven over beperkingen in medische zin is het wellicht zinvol hier enige duidelijkheid te geven. De Engelse taal kent voor het begrip ‘beperking’ twee termen: ‘limitations’ en ‘restrictions’. Welke vorm van beperking bedoelen de juristen nu eigenlijk? Worden nu de meetbare functionele beperkingen (‘limitations’) bedoeld of worden de beperkingen in verzekeringsgeneeskundige zin (‘restrictions’) bedoeld? Dit onderscheid wordt niet voor niets gemaakt in de International Classification of Functioning, Disability and Health3. Medisch wordt niet louter naar lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen gekeken (min of meer gelinkt aan ‘limitations’) om te beoordelen wat de mate van iemands activiteiten of participatie (functioneren) is, maar worden ook de persoonlijke en omgevingsfactoren gewogen (min of meer gelinkt aan ‘restrictions’) om tot een meer genuanceerde beoordeling te komen. Indien er bij onderzoek naar lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen geen afwijkingen kunnen worden vastgesteld is er dan in alle gevallen sprake van onbeperkte participatie en activiteiten? Het stellen van de vraag is het geven van het antwoord. Of er dan wel of niet sprake is van een juridisch causaal verband tussen een ervaren beperking en het overkomen ongeval laat ik graag aan de dames en heren juristen over. Laten we dan wel afspreken dat zij zich niet (meer) met medische zaken inlaten.

De polemiek staat in het eerste nummer na het verschijnen van het PIV jaarverslag 2011 met de titel “Volop in opwaartse beweging …”. Naar ik veronderstel gaat het eerste hoofdstuk niet voor niets over ‘een beter medisch traject bij letselschaden?’. Kennelijk is het medisch traject een heet hangijzer. Het medisch traject is onnodig lang en ingewikkeld. Er is lang gesproken over de nieuwe medische paragraaf. Dan valt op dat het venijn weer eens in de staart zit. Bijlage 2 bij het jaarverslag geeft een samenstelling van de PIV-organen per 31 december 2011. Even snel geteld: van de 45 vermeldingen dragen 31 (=69%) de meestertitel. Welgeteld, voor zover ik kan achterhalen, 0 vermeldingen (=0%) met de doctorandustitel of doctorstitel. Dus artsen zijn in geen enkel orgaan binnen het PIV vertegenwoordigd. Of dit wel of niet terecht is doet op zich niet ter zake. Het roept alleen een prangende vraag op: is letselschade in principe wel een medisch probleem? Zou het niet kunnen zijn dat letselschade primair een juridisch probleem is en slechts zeer beperkt tot mogelijk marginaal een medisch? In lijn van de polemiek: voor de beantwoording van de vraag is enige evidence te vinden. Prof. Sir Mansel Aylward, hoogleraar public health, School of Medicine te Cardiff, stelt: “it is a truth that should be acknowledged that the assessment of work capacity is frustrated by a forlorn pursuit for objectivity. This is particularly so for the precise determination of functional limitations of body and/or mind as consequences of disease and illness that bring into question and individual person’s capacity for work; whether that be work in general of in the execution of a particular job or occupational task. The legislative and policy context of the jurisdiction and national welfare systems will also substantially influence the nature and objectives of the work(in)capacity assessment. Basic concepts of illness, sickness, disability, and disease are often -confused and further obscure the attainment of reasonable judgments about capacity for work”4.

Juristen en advocaten hebben artsen nodig om begrippen als ziekte, aandoening en beperking te duiden. De uiteindelijke vaststelling van de gevolgen wordt in belangrijke mate, zo niet nagenoeg volledig, bepaald door de context van de wet- en regelgevingen, polisvoorwaarden, alsmede de nationale visie op sociaal recht en zekerheid. Indien we van mening zijn dat de procesgang bij letselschade te traag verloopt, lijkt het niet direct voor de hand te liggen een partij aan te spreken die slechts van marginaal belang is voor de uiteindelijke uitkomst. Zou het dan niet meer in de rede liggen dat de partijen die de uitkomst wel in hoge mate beïnvloeden eens bij zichzelf te rade gaan waar het probleem ligt? Het lijkt mij het proberen meer dan waard en in ieder geval beter dan te wijzen naar een partij met – terecht – geen of marginale invloed op de uiteindelijke uitkomsten. Om te beginnen lijkt het mij voor alle partijen goed om zich te realiseren waar de eigen competentie ligt. Het voorkomt het publiceren van onjuistheden op een vakgebied dat niet behoort tot de competentie van de scribent.

Zowel juristen als medici hechten terecht veel waarde aan casuïstiek

In Medisch Contact van 22 juni 2012 doet neuroloog Keuter5 in een mooie column onder de titel “Boos” verslag van een patiënt met een postwhiplashbeeld. Psychiater noch neuroloog kon een afwijking duiden. Een informatieboekje over whiplash bood geen uitkomst. De patiënt was boos over hetgeen hem was overkomen. Boosheid als een sociaal-maatschappelijk probleem. Het is maar een casus. Wat zou de verzekeringsarts daarmee kunnen? Net zo weinig als de neuroloog en psychiater ben ik bang. We leven gelukkig in een dermate welvarende maatschappij, dat we het ons kunnen veroorloven om slachtoffers van een ongeval ‘recht te doen’, ook als er in medisch objectieve zin niet direct iets is te duiden. Laten we dan het recht ook daar laten waar het thuishoort: bij juristen, advocaten, rechters en beleidsmakers. Betrek de artsen alleen indien strikt noodzakelijk. Dan wordt het opeens ook begrijpelijk dat er geen artsen in organen van het PIV vertegenwoordigd zijn en advocaten elkaar op weinig effectieve wijze bestrijden op medisch inhoudelijke zaken. Het letselschadetraject moet makkelijker en sneller kunnen dan nu het geval is. De weg naar de oplossing zal niet via het medisch traject lopen. Wellicht is dit dan het nog ontbrekende stukje aan de puzzel.

1 Sackett D.L. ea. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Churchill-Livingstone, New York 1997.

2 Spanjer J. ea. Instruments to assess functional limitations in workers applying for disability benefit: a systematic review. Disability and rehabilitation 2011; 33:2143-50.

3 ICF. WHO, 22 mei 2001 (resolution WHA 54.21).

4 Aylward M. EUMASS-congress. Padua, 15 juni 2012. Zie ook: Waddell G, Aylward M. The Scientific and Conceptual Basis of Incapicity Benefits. The Stationary Office, London: 2005.

5 Keuter E. Prikkels; Boos. MC 2012(67); 25:1527.

Ik ken Jan Bronsema als een arts en scribent met een positief kritische pen, wanneer het gaat om de raakvlakken tussen de werkzaamheden van juristen en medici. Ook in bovenstaand artikel hanteert hij deze pen. Dat is goed en houdt ons allen scherp.

Toch wil ik een paar opmerkingen van hem niet onbesproken laten.

Ik ben het met hem eens dat de afwikkeling van letselschade in de basis een juridische aangelegenheid is. Wel hebben juristen daarbij soms medici nodig. Niet alleen waar het gaat om de omvang en de impact van de gevolgen van het desbetreffende ongeval, maar ook om het causale verband tussen die klachten en het ongeval en soms ook nog de vraag hoe het met het slachtoffer (althans medisch gezien) zonder ongeval zou zijn gegaan. Binnen de letselschadeafwikkeling noemen wij dat het medisch traject; en dat is inderdaad geregeld een heet hangijzer.

Nu lijkt Bronsema ervan uit te gaan dat wij (als juristen en ook het PIV) de artsen daarop aanspreken. Deze gedachte zou ik echter willen wegnemen. Het is eerder andersom: wij verwachten als juristen regelmatig te veel van medici en daarbij soms een visie die ons goed uitkomt; onverschillig of we nu aan de ‘halende’ of de ‘betalende’ kant staan.

Daarom is het goed dat in de onlangs verschenen medische paragraaf nadere regels zijn opgenomen om dit medisch traject zo efficiënt en transparant en voor het slachtoffer zo min mogelijk belastend te laten verlopen. Daarom zijn er nu pilots met één medisch adviseur, aangezien de bottlenecks vaak de discussies tussen de verschillende medisch adviseurs zijn. Ergo, als PIV zijn wij wel degelijk bij onszelf te rade gegaan waar het probleem ligt.

Dat in de door Bronsema genoemde PIV-organen geen artsen zijn vertegenwoordigd klopt en ook dat is goed. Het gaat hier immers om bestuurlijke en adviserende organen, waar het eerder om strategische en juridische zaken gaat dan medische.

Toch staan artsen bij de activiteiten van het PIV zeker niet buitenspel. Herfst 2012 start een projectgroep die zorg moet dragen voor een goede toepassing van de medische paragraaf. In deze werkgroep zullen onder andere drie artsen zitting hebben. Het gaat immers ook over hun werkzaamheden.

Bij het PIV hebben we bij dit soort projecten goede ervaringen met de communicatie over en weer tussen juristen en medici. Ook dat mag wel eens worden gezegd.

Mr. F. Theo Kremer, directeur Stichting PIV

Op mijn artikel in het PIV-Bulletin heb ik de nodige reacties gehad. Mijn opmerking dat een verzekeringsarts een basisarts is, heeft vooral de pennen van de verzekeringsartsen in beweging gebracht en zo ook heeft de verzekeringsarts drs. J. Bronsema een lezenswaardige reactie geschreven. Ik ontkom er echter niet aan mij wederom op medisch vlak te begeven en als leek het verschil tussen enerzijds de verzekeringsarts en anderzijds de neuroloog en psychiater (door mij aangeduid als ‘medisch specialist’) proberen uiteen te zetten.

Wat ik bedoeld heb te zeggen, is dat de klinische ervaring van een basisarts en een verzekeringsarts dezelfde zijn, dit in weerwil van de klinische ervaring die een arts heeft die geregistreerd staat in het MSRC1, door mij medisch specialist genoemd. De neuroloog en de psychiater zijn artsen die geregistreerd staan in het MSRC en zij zijn dus opgeleid om diagnoses te stellen, beperkingen vast te stellen, behandelingen in te stellen, enzovoorts en daaruit bestaat ook hun dagelijks werk. De neuroloog en de psychiater beschikken dan ook over effectieve praktische en klinische kennis; zij hebben een medisch ‘denkmodel’.

Een verzekeringsarts staat niet in het MSRC geregistreerd maar in het SGRC2 en deze is – dit is het cruciale verschil – opgeleid om sociale wetgeving toe te passen. De verzekeringsarts is dus niet net zoals de neuroloog en de psychiater opgeleid in het stellen van diagnoses, het vaststellen van beperkingen, het behandelen van patiënten, enzovoorts. Zijn dagelijks werk bestaat daar ook niet uit; zijn denkmodel is dan ook niet medisch.

Bij medisch objectiveerbaar letsel is iedereen het erover eens dat het aan de medisch specialist is de aard en herkomst van de klachten en beperkingen vast te stellen, terwijl de verzekeringsarts niet wordt gevraagd de diagnose en beperkingen vast te stellen. Het is voor mij onbegrijpelijk waarom dat ineens anders is als het slachtoffer klaagt over letsel dat medisch niet te objectiveren is, zoals bij de WAD I/II, nu immers ook dan het antwoord op een medische vraag verkregen moet worden.

Ik blijf dan ook van mening dat – als vastgesteld moet worden of een ongeval tot letsel heeft geleid en meer in het bijzonder of er ongevalgerelateerde beperkingen zijn die er in de hypothetische situatie zonder ongeval niet op enig moment zouden zijn geweest – daartoe een arts (geregistreerd bij het MSRC, dus een medisch specialist) moet worden ingeschakeld omdat deze daartoe geëquipeerd is en geen verzekeringsarts die de benodigde klinische ervaring ontbeert.

Het Hof en de Rechtbank Amsterdam hebben in mijn optiek dan ook meerdere malen terecht geoordeeld dat in het geval de medisch specialist geen beperkingen kan duiden, het doek voor de vordering van het slachtoffer valt.

Tot slot merk ik nog op dat ik als jurist geen onderscheid maak tussen beperkingen in juridische en in medische zin, een onderscheid dat juristen volgens Bronsema wel maken. Ik ben namelijk van mening dat beperkingen, zijnde een vermindering of verlies van gedragingen en activiteiten als gevolg van een medische stoornis, alleen door een medisch specialist vastgesteld kunnen worden en wij juristen daar niets zinnigs over kunnen zeggen.

Mr. N.C. Haase, DLA Piper Nederland N.V.

1 Medisch Specialisten Registratie Commissie.

2 Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie.

Civielrechtelijke letselschadezaken kenmerken zich door het daaraan inherent zijn van medische aspecten. Hoewel in deze zaken uiteindelijk steeds in juridische zin knopen moeten worden doorgehakt, is medische voorlichting in de regel dan ook onontkoombaar. Indien een letselschadezaak handelt over WAD I of II, dient de jurist zich ervan bewust te zijn dat de in 2007 gewijzigde NVN-richtlijnen naar eigen zeggen zo veel mogelijk aansluiting zoeken bij de principes van ‘evidence-based criteria’: enkel worden nog die pijnsyndromen gekwantificeerd waarvoor een ‘neurologisch substraat’ valt te duiden1. Zodoende is het op grond van de huidige NVN-richtlijnen voor de neuroloog – waaronder alle tien zoals door drs. Bronsema genoemd – niet langer mogelijk ingeval van het ‘substraatloze’ WAD I/II een percentage FI en, belangrijker, beperkingen aan te nemen2. Rechtens staat het enkel ontbreken van medisch ‘objectieve’ afwijkingen het aannemen van beperkingen echter niet in de weg. Duidelijk moge dan zijn dat vandaag de dag medische voorlichting door de neuroloog over de beperkingen ingeval van WAD I/II vanuit juridisch oogpunt tekortschiet. De inschakeling van een verzekeringsgeneeskundige dient zich dan aan, omdat deze specialist – in tegenstelling tot de hedendaagse neuroloog – in geval van substraatloos letsel nog altijd wél beperkingen kan duiden, namelijk aan de hand van een zogenoemde ‘plausibiliteitstoets’.

Bronsema stelt dat deze door een verzekeringsgeneeskundige te maken toets, niet gestoeld op een medisch substraat, evenzeer valt te scharen onder EBM. In ieder geval lijkt de NVN, gezien haar huidige richtlijnen, daar anders over te denken. Medici zijn het dus kennelijk onderling al niet eens over wat nu de precieze criteria van ‘evidence-based medicine’ inhouden, zo benadrukt ook Bronsema zelf. Laat staan dat ik als jurist kan (of wil) beoordelen of het door een verzekeringsgeneeskundige ‘werken via de criteria van consistentie en plausibiliteit haaks staat op de EBM’, zoals Bronsema schrijft. Bij hem is kennelijk niet (goed) doorgekomen dat waar ikzelf kortweg spreek van EBM, het – in de lijn van de huidige NVN-richtlijnen – oog heb op vaststellingen gestoeld op medisch ‘objectieve’ afwijkingen. Afwijkingen die in geval van WAD I/II als gezegd ontbreken. Hierbij heb ik de verzekeringsgeneeskundige geenszins tekort willen doen, maar louter tot uitdrukking willen brengen dat daar waar – zoals in geval van WAD I/II – medisch ‘objectieve’ afwijkingen ontbreken, de hedendaagse neuroloog in de voorlichting omtrent de beperkingen moet afhaken, terwijl de verzekeringsgeneeskundige alsdan met het bredere blikveld van de ‘plausibiliteit’ zo nodig ‘verder’ kan kijken. De vraag of vaststellingen door de laatstgenoemde specialist aan de hand van een ‘plausibiliteitstoets’ wellicht óók als EBM kunnen worden aangemerkt, kan ik als jurist als gezegd in ieder geval niet beoordelen. Vanuit juridisch oogpunt is het antwoord op die vraag overigens ook niet van doorslag-gevende betekenis. Waar het om gaat immers is de ‘inhoudelijke’ toets die de medicus in de voorlichting richting de jurist aanlegt, niet zozeer om het (enkele) medische ‘etiket’ (‘evidence-based medicine’ of niet?) dat daarop kan worden geplakt.

Mr. A. Kolder, Houkes c.s.

1 NVN-richtlijnen 2007, p. 2.

2 Vgl. ook Van Den Doel, voorzitter van de Commissie Forensische Neurologie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, TVP 2011-1, p. 29.

De naschriften van mr. Kremer, mr. Haase en mr. Kolder geven mij aanleiding tot navolgend commentaar.

Een verademing: mr. Kremer bevestigt de stelling dat letselschade een juridische aangelegenheid is. Dan verdient de stelling dat juristen te veel verwachten van medici alle aandacht. Het is aan artsen om zich te weren tegen het ‘phishing’ naar wenselijke antwoorden van opdrachtgevers. Het zal nooit helemaal uit te bannen zijn dat artsen adviseren in het kader van hun positie. Zoals de toenmalige Ombudsman ooit formuleerde: “dokter, u heeft een positieafhankelijke onafhankelijkheid”. Beter kan ik het niet formuleren. Het is aan artsen om hun wettelijk verankerde onafhankelijkheid te bewaken en te bewaren. De rest is aan juristen, ook ten aanzien van het causaliteitsvraagstuk. Medische causaliteit is zelden of nooit dichotoom.

Het is duidelijk dat mr. Haase haar eigen definitie creëert van ‘medisch specialist’. Prima, maar het deugt niet. Sinds de modernisering van medische vervolgopleidingen zijn alle specialismen niet voor niets in één college verenigd1. De verzekeringsarts is een medisch specialist met bijbehorende aantekening in het BIG-register. De klinische ervaring van een verzekeringsarts gelijk stellen aan een basisarts is onjuist. Elke koe is een beest. Elk beest nog geen koe. Ik schat dat van de tweehonderd GAV-leden – waarvan de overgrote meerderheid inmiddels verzekeringsarts – nagenoeg een ieder ruime tot zeer ruime klinische ervaring heeft. De stelling dat neuroloog en psychiater zijn opgeleid om beperkingen te stellen is onjuist. De historische scheiding tussen behandeling en beoordeling in Nederland maakt dat op het punt van beperkingen curatief werkende artsen juist terughoudend dienen te zijn. Het stellen van beperkingen is bij uitstek de competentie van de verzekeringsarts. Dat de verzekeringsarts niet is opgeleid voor het stellen van een diagnose is onjuist. De competentie van de verzekeringsarts is het stellen, dan wel toetsen, van een diagnose, het formuleren van beperkingen en het schatten van de prognose. Dat de verzekeringsarts opgeleid is om sociale wetgeving toe te passen is een versimpeling van de realiteit. Met de modernisering van medische vervolgopleidingen wordt de verzekeringsarts niet alleen voor de publieke verzekeringen, maar ook voor de private verzekeringen opgeleid. Mr. Haase miskent het opleidingstraject2 van de verzekeringsarts. Dat het denkmodel van de verzekeringsarts geen ‘medische’ zou zijn is een gotspe. Een neuroloog heeft een ander referentiekader dan een psychiater. Dat maakt nog niet dat er ten principale een ander denkmodel zou bestaan. Zo ook bij het specialisme verzekeringsgeneeskunde: er bestaat een ander referentiekader ten opzichte van neuroloog en psychiater. Dat rechtvaardigt niet de stelling van een ander denkmodel. Een verzekeringsarts die een diagnose klakkeloos overneemt is zijn vak niet waardig. Hoe juristen verder denken over “beperkingen” is niet mijn kennisdomein. Wel weet ik dat “medische beperkingen” een te ongenuanceerd begrip is. Vraag is of er wel voldoende kennis bestaat bij juristen over het onderscheid tussen functionele beperkingen (limitations) en beperkingen in verzekeringsgeneeskundige zin (restrictions).

Het naschrift van mr. Kolder zaait bij mij enige verwarring. Ik begrijp enerzijds dat we het eens zijn over de -mogelijk- toegevoegde waarde van een verzekeringsgeneeskundige beoordeling in geval van de zogenaamde medisch niet-objectiveerbare aandoeningen. De stelling dat medici het kennelijk onderling niet eens zijn over de precieze criteria van de ‘evidence-based medicine’ kan ik niet plaatsen. De criteria zijn volstrekt helder. Het verschil zit in het referentiekader en de interpretatie van de gebruiker, niet in de criteria. Het wetboek is, naar ik veronderstel, voor alle juristen hetzelfde. Ik heb echter zelden een zaak meegemaakt waarin ze het onderling eens waren. Wellicht dat in deze context het boek van professor van Gijn, neuroloog, ‘Lijf en Leed’3 verhelderend kan werken. Lezend en herlezend kan ik uit mijn bijdrage niet destilleren dat de criteria van consistentie en plausibiliteit haaks zouden staan op de EBM zoals mr. Kolder aangeeft. Integendeel, ik stel juist dat dit niet haaks hoeft te staan op de EBM. Het is mr. Kolder die in zijn voorgaande bijdrage verschillen ziet, niet ondergetekende.

Wellicht gaat het congres op 21 november 2012 “Whiplash en de beperkingenvraag”4 wat meer duidelijkheid opleveren.

J. Bronsema

1 http://knmg.artsennet.nl/Opleiding-en-Registratie/CGS.htm.

2 http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=133.

3 Jan van Gijn, Lijf en Leed, ISBN 9789045016856.

4 Praktijkmiddag Postillion Hotel Utrecht/Bunnik, zie www.stichtingpiv.nl onder Agenda.

[De redactie sluit deze discussie met de vaststelling dat de heer Bronsema, mevrouw Haase en de heren Kolder en Kremer het niet op alle punten eens zijn.]